Основания для отказа в страховом возмещении

Если по результату наступления страхового случая и обращения к страхователю страховая компания отказала в выплате, она обязана уведомить страхователя о причинах такого отказа в письменном виде. В уведомлении также должно быть указано основание для отказа в страховой выплате. Что может послужить причиной для невыплаты страхового возмещения и что делать, если страховая отказала в выплате?

Отказ в страховой выплате по договору страхованиям

По договору страхования право на выплату страховой компенсации страхователю или выгодоприобретателю возникает при наступлении страхового случая, оговоренного в договоре - ст. 929, ст. 934 ГК. При этом на страхователя/выгодоприобретателя ст. 961 ГК возлагает обязанность по незамедлительному и обязательному уведомлению СК о наступлении такого случая. Законом или договором может быть установлен срок и способ такого уведомления, и тогда они будут обязательными для страхователя.

На основании полученного уведомления, СК или ее представитель, в оговоренные договором правилами страхования или сроки, принимает решение о страховом возмещении понесенного ущерба: выплате компенсации или ремонте имущества, а также об отказе в таком возмещении.

В случае отказа, в срок, указанный договором/законом/правилами страхования, СК должна уведомить страхователя в письменном виде с указанием основания для такого решения. В зависимости от вида и условий страхования, нарушение данного правила может стать причиной наложения на страхователя штрафа, пени или неустойки.

Случаи, когда страховщик вправе отказать в выплате

Анализ Главы 48 ГК позволяет выделить 4 категории случаев, когда СК может отказаться в страховом возмещении вреда жизни, здоровью или имуществу, в частности:

• когда наступление страхового случая или размера нанесенного вреда жизни/здоровью/имуществу не имеет подтверждений - не выполнены условия договора страхования;
• когда страховой случай наступил, но закон освобождает страховщика от обязанности осуществлять компенсационные выплаты;
• когда страховой случай наступил, но закон дает страхователю право отказать в выплатах;
• когда установлены причины для отказа в возмещении, определенные договором/законом.

Обратите внимание!

Любая причина, которая сообщается страхователю/выгодоприобретателю в уведомлении об отказе, должна соответствовать одной из вышеуказанных правовых конструкций.

Основные причины отказа в выплате страховки  

Одной из главных причин, по которой СК отказывают страхователям, является нарушение обязанности страхователя по уведомлению страховой компании о наступлении страхового случая в оговоренные сроки и оговоренным способом по п. 2 ст. 961 ГК. При этом закон запрещает страховщику отказывать в выплатах, если несмотря на несоблюдение обязанности страхователя, он своевременно узнал о ситуации или получение такой информации не сказывается на его обязанности по договору страхования.

Кроме указанного случая, страховщик освобождается от обязанности платить компенсацию, если:

• страхователь осознанно не принял адекватных мер для уменьшения возможных убытков, которые возникли в силу непринятия таких мер - п. 3 ст. 962 ГК;
• предусмотренный договором случай возник вследствие умышленных действий страхователя/выгодоприобретателя/застрахованного, направленных на наступление такого случая - п. 1 ст. 963 ГК;
• ущерб нанесен вследствие ядерного взрыва или влияния радиации, или военных действий/народных волнений/забастовок, или в случае нанесения ущерба вследствие конфискации, ареста или иных ограничений в праве собственности, возникших на основании решений органов власти - ст. 964 ГК;
• страхователь отказался от своего права на получение возмещения от лица, виновного в нанесении ущерба или в силу действий страхователя реализация такого права стала невозможной - п. 4 ст. 965 ГК.

Если это не противоречит закону, стороны договора страхования вправе определить и иные условия для отказа в выплате компенсации, например:

• наступление страхового случая в силу неосторожности страхователя;
• сообщение ложной информации о застрахованном имуществе или состоянии здоровья страхователя;
• нарушение порядка информирования СК о нанесении ущерба;
• нарушение правила о представлении страховщику застрахованного имущества на осмотр.

Претензия по страховой выплате и судебный иск

Если страхователь считает причину невыплаты возмещения необоснованной, он вправе обжаловать ее, в том числе в судебном порядке. Однако в отдельных видах страхования, например, в ОСАГО, может быть предусмотрен обязательный претензионный порядок урегулирования спора. Кроме того, такой порядок может быть предусмотрен и договором, независимо от вида страхования.  

Если такой порядок установлен, перед подачей иска в суд, страхователю необходимо составить в свободной форме имя руководителя СК претензию с:

• реквизитами договора страхования;
• обстоятельствами наступления страхового случая и нанесенного в его следствие ущерба;
• причинами и обстоятельствами получения отказа от СК;
• обоснованием, почему такой отказ следует считать неправомерным;
• требованием возместить понесенный ущерб.

Если в разумный или оговоренный законом/договором/правилами страхования срок ответа не последует или он окажется неудовлетворителен, страхователь вправе обратиться в суд.

Обратите внимание!

В судебном порядке гражданин вправе взыскать полную сумму компенсации и моральный вред по ст. 15 ФЗ № 2300-1 «О защите прав потребителей». Если это установлено законом или договором, также можно потребовать взыскания штрафа или неустойки.

Так как в рамках указанных отношений страхователь признается потребителем, он вправе по ст. 17 ФЗ № 2300-1 о ЗПП:

• подать иск в суд по адресу своего проживания или месту исполнения договора;
• не уплачивать госпошлину за иск, если сумма требований не превышает 1 млн рублей.

Как снизить риск отказа в страховой выплате

В целях снижения риска отказа в выплате компенсации страхователю рекомендуется:

• соблюдать сроки, порядок и способы уведомления СК;
• сообщать СК исключительно правдивую информацию о наступлении страхового случая и нанесенном ущербе;
• своевременно платить страховое вознаграждение;
• пользоваться услугами добросовестных и авторитетных СК;
• соблюдать все требования, предусмотренные правилами страхования.